Se la pianta impura

Il favismo




Italo Vittorio Tondi



Dal secolo scorso, anche se gli antichi greci ed egiziani pare non lo ignorassero, il favismo ha vivamente e vivacemente attirato l'attenzione dei medici e dei botanici, con discordanti interpretazioni ed opinioni, velocemente accavallantesi nel tempo, sulla sua patogenesi. Precisiamo che per favismo è da intendersi una sindrome acuta o acutissima emolitica, secondaria alla ingestione di fave fresche o secche, cotte o crude, o alla inalazione degli effluvi dei baccelli e dei fiori.
Non sappiamo se Pitagora che, a dire di Ermippo, preferiva "cadere nelle mani dei suoi nemici che lo inseguivano, piuttosto che sfuggir loro traversando un campo di fave" si riferisse al loro potenziale danno ematologico. Sappiamo che Ippocrate ed Aristotele ne sconsigliavano l'uso perché responsabili di stitichezza e flatulenze, ed Erodoto perché le loro piante erano ritenute "impure" dai sacerdoti egiziani.
Dei romani e del Medio Evo non abbiamo riferimenti storici e bisogna arrivare alla metà del secolo scorso (1843) perché venisse fatta esplicita menzione, da parte di un medico portoghese (Mira Franco), della malattia e della responsabilità della leguminosa.
Fu nella seconda metà del secolo scorso, però, ad opera di un nutrito gruppo di medici siciliani, da Messina (1851) a La Grua (1856), da Di Pitro-Leone (1858) a Mulé Bertolo (1873), da Rizzo Matera (1878) a Morici (1879), che vennero codificati i dati epidemiologici, il quadro clinico, con alcune sue varianti, ed il carattere eredo-familiare. la malattia ebbe poi battesimo ufficiale col nome di favismo nel Congresso di Medicina Internazionale di Roma del 1894 ad opera di Montano (medico lucano), con una magistrale comunicazione nella quale vennero espressi alcuni concetti fondamentali:
a) per la prima volta si parlava esplicitamente di emoglobinuria;
b) si sottolineava l'importanza del binomio causa determinante (fave) e causa predisponente (particolare idiosincrasia individuale);
c) veniva messa in evidenza la diversità del potere "patogeno" delle fave fresche e di quelle secche;
d) si escludeva l'influenza del clima, del terreno e del tipo di coltivazione;
e) si sosteneva l'importanza causale di un principio chimico, tossico e non batterico contenuto nelle lave;
f) veniva raccomandata l'astensione dai salassi nel periodo di crisi (Sansone e coll.).
D'allora ebbero inizio studi e ricerche sperimentali nell'affannoso e competitivo tentativo di dar corpo e conferma alle tesi di Montano e di precisare le rispettive responsabilità anche nei confronti di alcuni cofattori endogeni (talassemia) ed esogeni (malaria, clima, ambiente, famiglia delle leguminose). La schiera dei medici, dei pediatri, degli igienisti, dei botanici che successivamente ebbero ad occuparsi dell'intricato problema della patogenesi fu talmente folto che è davvero fatica improba volerli citare. E' importante però sottolineare che, una volta caduta la teoria parassitaria (De Semo) e quella batterica (Cipriani), altre quattro ipotesi furono avanzate:
- la tossica (Piga, Fermi, Ferrannini, ecc), che colpevolizzava la tossicità della leguminosa versa soggetti idiosincrasici;
- la allergica, sostenuta dalla maggioranza degli Studiosi e dei Clinici (Lusena, Lotti, Luisada, Macciotta, Auricchio, Frontali, Careddu, ecc.) e suffragata più che da prove sperimentali dal concetto che la eritrolisi si verificasse in soggetti con predisposizione ereditaria o acquisita e sensibilizzati da un precedente contatto con la leguminosa;
- la auto-immunitaria, da Marcolongo a lungo ed ostinatamente prospettata e difesa per avere egli evidenziato nei fabici in crisi emolitica "anticorpi atipici, soprattutto anticorpi incompleti di tipo caldo, e con molta minore frequenza anticorpi completi di tipo Freddo e raramente di tipo caldo";
- la eritro-enzimopenica (Sansone, Larizza, Carcassi), che è da considerarsi l'ultima e definitiva interpretazione patogenetica.
La presenza nei fabici di una meiopragia eritrocitaria, carenza di glutatione (GSH) e di glucosio-6-fosfatodeidrogenasi (G-6-PD) consentì di stabilire che essa costituiva la "conditio sine qua non" perché elementi chimici, contenuti nella fava fresca o secca, cotta o cruda, o nei suoi baccelli e fiori (fitoagglutinine e sostanze proteiche), scatenassero per ingestione o inalazione l'accesso emolitico. Enzimopenia che si appurò poi essere di carattere eredofamiliare.
E' da rilevare che, oltre ad un favismo "maior", esiste un favismo "minor" che è una forma attenuata o larvata e/o prolungata della classica sintomatologia acuta, soggettiva ed obiettiva.
Il favismo "maior" si presenta due-tre ore o unotre giorni dopo il contatto con la leguminosa e con un quadro clinico variabilissimo, fino a situazioni drammatiche. "Più che il polimorfismo sintomatologico - scrivono Sansone e coll. - (Il Favismo, Ed. Minerva Medica, 1958) - colpisce la diversa intensità del processo morboso, il cui arco di ingravescenza si svolge, attraverso tutta una gamma di gradualità intermedie tra quadri clinici appena abbozzati e quadri clinici di impressionante gravità, dalle forme cioè ambulatorie a quelle addirittura fulminanti".
In linea di massima la crisi emolitica e, successivamente, ittero-emoglobinurica, esplode dopo il contatto con la noxa fabica ed è caratterizzata generalmente da prostrazione, malessere generale, cefalgia, nausea e/o vomito, febbre, pallore progressivo e compromissione del sensorio, talvolta fino al coma.
L'emissione di urine decisamente ematiche, la notevole anemizzazione, la presenza di un ittero o subittero, la compromissione degli organi ipocondriaci sono gli elementi obiettivi di maggiore risonanza e spie utili ai fini diagnostici, in mancanza di dati anamnestici personali e/o familiari denuncianti il trait enzimopenico. La velocità e l'entità della eritrolisi non sono uniformi, variando da soggetto a soggetto e tra primo e successivi accessi, in rapporto anche alla modalità di contatto con la leguminosa.
Gli esami emato-chimici confermeranno il sospetto diagnostico quando denuncino la presenza della particolare enzimopenia e le anomalie dei globuli rossi descritte da Sansone e coll. (ibidem), fino alla presenza di corpi di Heinz endoglobulari, di una reticololeucocitosi, talora elevate. La rapidità della diagnosi, con la conseguente terapia, ci aiuterà a migliorare la prognosi ed a suggerire, per il futuro, adeguate misure profilattiche.
Nell'assenza di dati utili anamnestici, la diagnosi differenziale dovrà porsi con le anemie auto-immunologiche e con quelle da tossici esogeni (farmaci, composti chimici industriali, veleni microbici, vegetali ed animali, ecc.).


La prognosi è subordinata alla tempestività della diagnosi eziologica e dall'immediatezza dell'intervento terapeutico, ma soprattutto alla velocità ed intensità della crisi emolitica. Una riserva prognostica non è da ritenersi azzardata né avventata per la potenziale contemporanea compromissione del cervello, del fegato e dei reni.
Se fino al secolo scorso il favismo si riteneva circoscritto nell'area mediterranea, esso è oggi considerato un'affezione ubiquitaria, anche in rapporto ai flussi migratori, con molta maggiore frequenza per i Paesi del bacino mediterraneo (Fig. 1). La forma più frequente è provocata dall'ingestione di fave fresche e la meno quella per via inalatoria. Le età più colpite sono l'infanzia e l'adolescenza e ciò è ragionevole spiegarlo con i primi contatti che si hanno con la leguminosa. Il sesso maschile è il più esposto.
Paradossale sembrerebbe la constatazione che familiari sani di soggetti fabici, pur se eritroenzimopenici, possano mangiare le fave impunemente. La spiegazione può forse ritrovarsi nel grado di deficit enzimatico, nella presenza di sue varianti (ne sono state segnalate più di duecento) e nel concorso di altri fattori, che ancora sfuggono alle indagini sperimentali. Annotiamo, infine, che altre leguminose (piselli, fagioli, ceci, ecc.) possono, negli eritroenzimopenici di G-6-PD, indurre sindromi emolitiche, ittero-emoglobinuriche. Per quanto attiene la terapia, ci si atterrà ad un trattamento sintomatico ed emotrasfusionale, ove quest'ultimo sia necessario per sopperire alla massiva eritrolisi. Non sono ritenuti utili i cortisonici né l'ACTH.
Eravamo a conoscenza del favismo, ma non ci risultava che nel Salento fossero stati descritti dei casi quando, nell'aprile del 1946 in S. Cesario, ci fu dato osservare un caso gravissimo, oltre che per la velocità e la gravità della crisi emolitica, anche per la notevole compromissione encefalica e renale, in una persona di 47 anni, per aver mangiato, alcune ore prima in campagna, delle fave fresche. Nella anamnesi personale figuravano due precedenti episodi di ittero, in pochi giorni e spontaneamente regrediti, senza che n'e fosse stata formulata una diagnosi certa. Dalla anamnesi familiare emergevano due significativi elementi: un fratellino di nove anni era deceduto, parecchi anni prima, dopo aver mangiato delle fave ed una sorella presentava intolleranza verso alcuni medicinali, tra cui il chinino e l'aspirina (il Policlinico, Sez. Prat., n. 32, 1947).
Altri casi di favismo vennero in seguito alle nostre osservazioni, ma accadde Che. nello stesso giorno, il 14 aprile 1959, tre pazienti, due fratellini di Alliste, rispettivamente di due e quattro anni, ed un bambino di cinque anni di Ugento venissero ricoverati nella nostra Divisione dell'Ospedale di Gallipoli. Ad essi si aggiunsero, nello stesso mese di aprile e nel luglio successivo, altri due casi, il primo di 17 anni di Taviano ed il secondo di undici anni di Taurisano.
Di essi, due erano in condizioni molto gravi. E' da sottolineare che il quinto paziente, ricoverato nel luglio, era già stato da noi curato, in Ospedale, due anni prima per altre due crisi emolitiche dopo ingestione di fave fresche la prima volta e di fave secche la seconda (Comunicazione alla Società di Medicina e Chirurgia del Salento, 21 dicembre 1959). In tutti e sei i casi, compreso quello del 1946, la prognosi fu favorevole.
In quella Comunicazione del 1959 (un anno cioè dopo l'identificazione del trait eritroenzimopenico nei fabici) esprimemmo il seguente concetto: "Se nel determinismo della improvvisa deglobulizzazione fattori eredo-familiari e costituzionali (gruppo etnico, tara microcitemica, costituzione emolitica, allergia, malaria, ecc.) ed elementi esogeni, inerenti alla noxa fabacea (fitoagglutinine: confavalina e vicina elettivamente), rivestono un ruolo rilevante, fondamentale ed indispensabile è considerata oggi la presenza negli eritrociti dei fabici di alcune anomalie bioenzimatiche che Sansone e Segni, Panizzon e Puyatti, Larizza e coll., in analogia a quanto da Beutler e coll. e da Corso e coll. comprovato per l'anemia emolitica da primachina, avrebbero identificate in una carenza della glucosio-6-fosfatodeidrogenasi e del glutatione ridotto".
Ad integrazione di quel concetto ed a distanza di 31 anni v'è solo da aggiungere che è stata accertata la localizzazione genetica dell'enzima. "Il gene strutturale della G-6-PD si trova nel braccio lungo del cromosoma X -scrivono Russo e Schilirò (Aggiornamento Medico, n. 4, 1988) - e si trasmette secondo i meccanismi della eredità X - linked (Fig. 2).
Prima della nostra segnalazione del 1947, casi di favismo in Puglia erano stati segnalati da Ferrannini a Bari (1928) e da Mallardi a Trani (1932). Contemporaneamente e successivamente al nostro altri casi di favismo (editi ed inediti) furono osservati da Chini, Trambusti e Frola a Bari, da Moro a Taranto, da Zambrano a Brindisi, da Pintozzi e Limoli a Lecce.
La conoscenza dell'anemia emolitica acuta da fave (favismo), esplodente soprattutto nella stagione primaverile, oltre ad evitare disguidi diagnostici e ritardi terapeutici, con aumento del rischio prognostico, permette ai medici di suggerire ed ai familiari di applicare adeguate norme profilattiche.


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