Contributi medici / 2

Varianti atipiche dell'artrite reumatoide




I.V.T.



Battezzate da Klemperer (1942) come ,"malattie del collageno" ed oggi riscritte come "connettiviti", quattro affezioni infiammatorie del tessuto connettivo, patogenicamente riferibili ad alterata immunoregolazione (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia e polidermatomiosite) tengono banco, per i loro riflessi di interesse plurispecialistico, nella diagnostica clinica.
Satelliti o "varianti atipiche" (come le ebbe a definire Lucherini) dell'artrite reumatoide (A.R.) sono alcune entità nosologiche oggetto, per il loro polimorfismo clinico e meccanismo etiopatogenetico, del nostro breve discorso.

SINDROME DI REITER (S.R.): è costituita nella sua più classica espressione clinica da mono-poliartrite, congiuntivite ed uretrite aspecifica. Può assumere aspetti più limitati e circoscritti, per mancanza di qualcuno degli elementi costituenti o più estesi, per associazione od aggiunta di altre manifestazioni localistiche.
La sua eziologia viene attribuita ad un agente infettivo; nel contagio venereo ad una Clamidia (nel passato ritenuta un grosso virus ed attualmente classificata invece come un batterio, anche perché sensibile agli antibiotici); in quello oro-fecale, conseguente ad una sintomatologia dissenteriforme, alla Shigella Flexeneri.
Ma "nella patogenesi della sindrome di Reiter un ruolo cruciale - scrive Tricarico - è svolto dall'interrelazione tra fattori ambientali e fattori genetici; sebbene non esistano dati circa l'esistenza di un preciso agente etiologico, è ormai stabilito che, alla base della stessa, vi è il concorso di numerosi possibili agenti esterni (infettivi ed ambientali) con un particolare background genetico" (Reumatologia Oggi, n. 6, 1987).
Della triade sintomatologica la mono-poliatrite (che in alcuni casi può essere assente) occupa il primo posto.
Le alterazioni isto-morfologiche articolari, che possono assumere un decorso acuto, subacuto e cronico, ed interessare una o più articolazioni (elettivamente quelle degli arti inferiori) possono variare dalla flogosi della membrana sinoviale e dalla erosione della cartilagine, alla osteolisi e alla neoformazione ossea periostale. L'artropatia che interessa più i maschi adulti che le donne, è solitamente asimmetrica, può accompagnarsi a talagie, tenosinoviti, lombosciatalgie, ecc..
Prima, durante o dopo l'interessamento articolare fanno la loro comparsa una "uretrite aspecifica", con secrezione opalescente e delle lesioni oculari, che possono andare dalla semplice congiuntivite alla uveite e alla cherato-congiuntivite.
Di contorno o ad integrazione del quadro clinico prospettato alterazioni di altri organi possono associarsi, a carico del cuore e del neurasse e dei tessuti cutaneo-mucosi (dermatiti, ulcerazioni orali, balanopostiti ecc.). Gli aspetti radiografici delle articolazioni colpite simulano quelli della "artrite psoriasica", senza costituire elemento di discriminazione diagnostica.
Il laboratorio con l'incostante comportamento della Ves, con la presenza di una anemia ipocromica, l'aumento della alfa2-globuline e l'eventuale diminuzione del complemento nel liquido sinoviale, in assenza di un movimento immunologico, non possono indurre ad interpretazioni diagnostiche certe.
Alla diagnosi quindi devono guidare in via diretta la presenza della triade sintomatologica, sia pure in diversa fase di comparizione, la esclusione di altre affezioni agevolmente diagnosticabili, il criterio "ex adiuvantibus" e, anzitutto, la conoscenza della malattia di Reiter.
Il decorso e la prognosi sono da rapportarsi all'entità ed estensione delle flogosi articolari ed extrarticolari, delle complicanze, delle fasi di remissione, degli effetti invalidanti e della maggiore o minore efficacia medicamentosa. E la terapia meglio corrispondente alla presunta etiopatogenesi della malattia consiste nell'effettuare cicli di trattamento con tetraciclina e allo spegnimento delle flogosi con composti antinfiammatori non steroidei (FANS), limitando l'impiego dei cortisonici nei casi di uveite.

SINDROME DI BEHÇET (S.B.): così denominata dal nome del dermatologo turco, della Università di Instanbul, che nel 1937 riconobbe la entità e la autonomia clinica, è costituita da stomatite aftosa, ulcerazioni genitali e lesioni oculari (elettivamente irite recidivante).
Ma "con il progredire delle conoscenze tuttavia si èpotuto riconoscere una molteplicità di varianti del classico quadro clinico - come scrivono Lovisetto e coll. - tanto che oggi la malattia di Behçet viene ad interessare non soltanto la dermatologia e la oftalmologia, ma pure capitoli diversi della patologia che vanno dalla reumatologia alla immunologia, alla angiologia, alla neurologia" (Lovisetto P. e coll., n. 38 e 39 di Minerva Medica, 1984).
E' quindi, come vedremo, una affezione di interesse interdisciplinare, sfuggente all'esatto inquadramento nosologico se non si conoscono i diversi possibili aspetti clinici. Ha un decorso cronicizzante ed è di oscura etiopatogenesi, anche se più fattori genetici eredo-familiari, immunologici e/o la convergenza di entrambi vengono evocati, ma sul cui terreno di base verrebbero ad agire antigeni di varia natura (infettivi, farmacologici, ecc.).
E' più frequente nell'uomo tra i 20 ed i 40 anni e, geograficamente, nel bacino del Mediterraneo orientale, in Giappone ed anche in Italia, dove si pensa che il rapporto sia di 1,5 su 100.000 abitanti. Ma molti casi non vengono diagnosticati o perché la S.B. confusa, per il suo polimorfismo clinico, con altre sindromi morbose o perché essa non è molto nota al pubblico medico.
Se la sintomatologia, completa ma anche incompleta, costituisce la base di esordio della malattia, nel suo decorso cronicizzante altre e diverse manifestazioni possono presentarsi, difficoltandone l'inquadramento nosologico ed il problema terapeutico, con ovvie implicazioni prognostiche.
Il processo infiammatorio può infatti coinvolgere l'apparato locomotore, simulando una artrite reumatoide a carattere monopolidistrettuale ed episodico, con preminente interessamento dei ginocchi e delle caviglie; il sistema vascolare venoso con relativa frequenza di flebotrombosi e tromboflebiti, altamente febbrili; l'apparato digerente con turbe dispeptico-dolorose e diarrea; il sistema nervoso (meningo-encefaliti, paresi e/o paralisi dei nervi cranici, coinvolgimento del cervelletto e del midollo spinale); interessamento cutaneo (papule, pustole, piodermiti, follicoliti ecc.).
Agli effetti diagnostici poco soccorrono l'aumento della Ves, delle IgM e la negatività dei test sieroimmunologici positivi nell'artrite reumatoide. Un apporto reale viene invece fornito dalla presenza di immunocomplessi circolanti e, soprattutto, dalla presenza nei linfociti ematici dell'antigene di istocompatibilità HLA-B5. L'esame istologico sul materiale biopsiato documenta una infiltrazione di cellule mononucleate intorno a piccoli vasi.
E' forse intuibile ed in parte giustificabile come, a fronte di una sindrome estremamente polimorfa e di oscura etiopatogenesi, la terapia abbia subito tentativi varii.
Dai farmaci antinfiammatori (FANS) ai cortisonici; dalla colchicina alla talidomide; dall'Acyclovir alla ciclofosfamide; dalla azatioprina alla plasmaferesi, una somma di presidii curativi, implicitamente denuncianti la loro rispettiva scarsa efficacia.
Di recente, e con risultati che sembrerebbero incoraggianti, sono stati impiegati gli Interferoni; da Tata e coll. il beta-interferone e da Tsambaos l'alfa-interferone (Tata e coll., in Recenti Progressi in Medicina, n. 3, 1988).
La prognosi è subordinata alla presenza di manifestazioni collaterali e/o di eventi complicativi; molto severa è nei casi con coinvolgimento neurologico.

SINDROME DI SJOGREN (S.S.): è caratterizzata di solito dall'associazione dell'artrite reumatoide con una cheratocongiuntivite secca e xerostomia; se assente la prima, la malattia prende il nome di "sicca syndrome".
La sintomatologia articolare, soggettiva ed obiettivo-radiologica, è paradigmatica di quella, dell'artrite reumatoide classica.
Eccezionale è l'associazione della S.S. con altre connettiviti. Mentre la xeroftalmia è secondaria all'atrofia delle ghiandole lacrimali (molto fastidiosa per il bruciore ed il prurito che provoca), la xerostomia è conseguente alla atrofia delle ghiandole salivari, delle parotidi elettivamente.
L'accertamento diagnostico si avvale della stimolazione della secrezione parotidea con succo di limone, dalla scintigrafia con tecnezio radioattivo e dalla indagine biopticoistologica, che rivela una infiltrazione di linfociti e di cellule mio-epiteliali dei dotti e degli acini ghiandolari. Come per la S.R. anche nella S.S. altre manifestazioni poliorganicistiche possono coesistere, a partire dall'interessamento dell'orofaringe e delle alte vie respiratorie, alla sindrome di Raynaud, alla porpora piastrinopenica, alla splenoepatomegalia, all'interessamento pancreatico e renale.
Il laboratorio può apportare un decisivo contributo alla diagnosi: la iper-globulinemia con incremento delle IgA, la positività del Ra-test e della Waaler-Rose, la presenza di anticorpi antinucleo e di cellule L.E. sono indici di conferma della malattia.
La terapia delle manifestazioni extra-articolari interessa i rispettivi specialisti. Per quanto concerne invece il trattamento generale può farsi oculato uso di cortisonici.

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICA (S.A. -F) 0 ANTICARDIOLIPINICA (ACA): oltre alle precedenti entità nosologiche ritenute varianti dell'artrite reumatoide, una nuova sindrome probabilmente in correlazione con le "connettiviti", si va delineando. Anche se scarse ed incerte le attuali conoscenze, vogliamo ugualmente accennarvi perché i giovani colleghi ne abbiano cognizione e ne seguano gli sviluppi. Il suo determinismo sarebbe dovuto alla presenza nel sangue dei pazienti di un anticorpo antifosfolipidico, il Lupus Anticoagulant (LA), responsabile di una sindrome clinica inducente trombosi artero-venose, aborti ripetuti e trombocitopenia.
Riscontrata la sua presenza in malati di LES (1952), Conley ed Hartman ritennero il LA responsabile della mancata conversione in trombina della protrombina. Successivamente venne prospettata la ipotesi che le false positività nelle connettiviti delle V.D.R.L. (Venereal Disease Reference Laboratory) fossero riferibili alla sua presenza, essendo l'antigene cardiolipinico (nella reazione per la lues impiegato) costituito da una base fosfolipidica. Da ciò derivò la seconda denominazione di Sindrome da anticorpi cardiolinici (ACA).
Ci viene l'obbligo di ricordare che allo studio della S.A.-F hanno validamente e molto contribuito le Scuole di Reumatologia e di Patologia Medica dell'Università di Bari (Recenti Progressi in Medicina, n. 5, 1987 e Minerva Medica, n. 10, 1989).
E con le considerazioni e valutazioni, derivanti anche da ricerche sperimentali, di Scigliusi e coll. (ibidem), chiudiamo questa sintesi: "E' da rilevare dunque, in prima analisi, la notevole aspecificità dei risultati positivi ottenuti: sia la positività a basso titolo sia quella a titolo elevato erano appannaggio - essi scrivono - di quasi tutte le categorie di pazienti esaminate, compresi i soggetti sani di controllo. Inoltre passando a considerare le correlazioni esistenti tra la presenza di ACA e le manifestazioni cliniche ritenute tipiche della cosiddetta "Sindrome Anticardiolipinica" si osserva che, sia nei casi ACA-positivi a basso titolo sia in quelli ACA-positivi a titolo elevato, la presenza di vari elementi della 'Sindrome' in studio aveva decisamente carattere sparso' e non significativo. Come controprova, infine, esaminando i casi ACA-negativi, abbiamo notato che la maggior parte di essi presentava uno o più elementi della "Sindrome", spesso in associazione, fino a configurarne il quadro quasi completo".
In altri termini, secondo Scigliusi e coll., il problema della etiopatogenesi ed autonomia clinica della S.A-F, per la non univocità dei controlli clinico-sperimentali, resta aperto ad ulteriori contributi e conferme cliniche.


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